استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (EMR) والتشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD)
خلفية
استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار
استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار (EMR) هو تقنية تستخدم لتحديد مرحلة وعلاج الأورام السطحية في الجهاز الهضمي (GI). تم تطوير هذه التقنية لأول مرة في اليابان لعلاج سرطان القولون المبكر (EGC) وانتشرت منذ ذلك الحين في جميع أنحاء العالم لأسباب مختلفة ، بما في ذلك خلل التنسج باريت الغشاء المخاطي وأورام القولون اللاطئة. تكمن فائدة EMR في قدرتها على القيام بما يلي:
- توفير مراحل نسيجية دقيقة لأورام الجهاز الهضمي السطحية
- توفير تقنية طفيفة التوغل لإزالة الأورام الخبيثة السطحية
يتم استخدام العديد من أشكال EMR حاليًا ، بما في ذلك التقنيات التي تساعد على الحقن ، وتساعد على الغطاء ، وتساعد على الربط. يلتزم الجميع بالمبادئ الأساسية لتحديد الآفة وترسيمها ، والحقن تحت المخاطي لرفع الآفة ، واستئصال الفخ بالمنظار. بحكم سلامتها وفعاليتها الشاملة في مجموعات المرضى المختارة بشكل مناسب ، أصبحت EMR مدمجة بقوة في خوارزميات التشخيص والعلاج للأورام الخبيثة السطحية في الجهاز الهضمي.
درس بعض المؤلفين أيضًا استخدام الإشعاع الكهرومغناطيسي في إجراء يُعرف باسم استئصال الغشاء المخاطي المضاد لتدفق الدم (ARMS) لعلاج مرض الارتجاع المعدي المريئي (GERD).
تشريح تحت المخاطية بالمنظار
تم تطوير التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) لاستئصال الأورام الكبيرة والمساعدة في تحقيق معدلات أعلى من استئصال الكتلة الداخلية أكثر مما يمكن أن يكون مع EMR. الهدف الرئيسي من ESD هو تحقيق استئصال R0. في الولايات المتحدة ، يتم إجراء التفريغ الإلكتروستاتيكي بشكل أساسي في مراكز مختارة بواسطة أخصائيي تنظير متخصصين من ذوي الخبرة في هذه التقنية. يشار إلى ESD بشكل عام لما يلي :
- الأورام التي يتم تشخيصها على أنها سرطانية مع الغزو المخاطي السطحي تحت المخاطية
- الآفات المصابة بالتليف تحت المخاطي التي لا يمكن إزالتها بواسطة الإشعاع الكهرومغناطيسي حتى لو كانت أصغر من 20 مم
- الحالات التي من غير المحتمل أن يؤدي فيها الفخ إلى تمكين استئصال جماعي ناجح باستخدام الإشعاع الكهرومغناطيسي
- إزالة الأورام الحميدة الكبيرة ، وسرطان القولون والمستقيم المبكر ، والآفات التي لا يمكن الوصول إليها عبر الشرج في المرضى الذين يرغبون في تجنب الاستئصال الجراحي الكبير
توصيف الآفات بالمنظار والموجات فوق الصوتية
تم تطوير العديد من أنظمة التصنيف لتحديد مراحل سرطانات الجهاز الهضمي المبكرة والتي قد تساعد في التنبؤ بنقائل العقد الليمفاوية. كان الكثير من هذا العمل رائدًا من قبل أطباء الجهاز الهضمي اليابانيين لتحديد مرحلة علاج EGC وعلاجه. قامت الجمعية اليابانية لأمراض الجهاز الهضمي (JSGE) ، التي تعمل من قواعد بيانات كبيرة لاستئصال EGC ، بتصنيف الآفات وفقًا لميزات التنظير الداخلي الخاصة بها والمخاطر الضمنية للغزو الجداري.
ردد تصنيف باريس اللاحق ، الذي تم تطويره في عام 2002 في اجتماع إجماع دولي ، هيكل نظام JSGE. في هذا التصنيف ، يتم تقسيم الآفات السطحية (من النوع 0) إلى سليلة الصبغيات (0-I) وفئات غير بوليبويد (0-II) ، والتي يتم تصنيفها أيضًا على أنها معنقة (0-Ip) ، لاطئة (0-Is) ، مرتفعة قليلاً ( 0-IIa) ، مسطح (0-IIb) ، منخفض الضغط قليلاً (0-IIc) ، أو محفور (0-III).
في تصنيف فيينا ، يتم تقسيم الآفات إلى فئتين عريضتين ، غير الغازية (خلل التنسج منخفض الدرجة ، وخلل التنسج عالي الدرجة [HGD]) والجهاز الغازي (سرطان داخل المخاط ، والسرطان الذي يخترق الطبقة تحت المخاطية).
تنقسم الطبقة المخاطية إلى طبقات علوية ووسطى وسفلية: م 1 (ظهارة) ، م 2 (صفيحة بروبريا) ، و م 3 (غشاء مخاطي عضلي). تنقسم الطبقة تحت المخاطية بالمثل إلى ثلاث طبقات: sm1 و sm2 و sm3. يتسم تورط الورم تحت المخاطي بمقدار 500 ميكرومتر أو أقل تحت الغشاء المخاطي العضلي بأنه مرض sm1 (سطحي) ، وتصنف المشاركة التي تتجاوز 500 ميكرومتر على أنها مرض sm2-3 (عميق). تنقسم الطبقة sm1 أيضًا إلى طبقات فرعية أ ، ب ، ج على أساس الانتشار الجانبي داخل الطبقة.
ينتج التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار عالي التردد (20 ميجاهرتز) صورة لجدار الغشاء المخاطي يتكون من تسع طبقات منفصلة متباينة من خلال صدى الصوت. من خلال الفحص الدقيق لعمق تغلغل الآفة في الطبقات المخاطية وتحت المخاطية ، يمكن للمرء تحديد مخاطر نقائل العقد الليمفاوية بدقة أكبر.
يتميز الجهاز التنظيري بالموجات فوق الصوتية بحساسية وخصوصية ممتازتين في التشخيص الدقيق لعمق الورم وحالة العقدة الليمفاوية لسرطان المريء ويعتبر أكثر طرق التصوير المتاحة دقة دقة. تتراوح دقته من 75٪ إلى 82٪ لمرض T1 ، ومن 88٪ إلى 100٪ لمرض T4 ، ومن 72٪ إلى 80٪ لمرض العقدة الليمفاوية.
أفادت دراسة لتقييم التدريج مع الارتباط الإشعاعي والمرضي في المرضى الذين يعانون من سرطان المريء مع نقائل العقدة الليمفاوية الذين تم تصويرهم إشعاعيًا كـ N0 أنه في حين أن التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين (CE) (CT) والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) / CT كانوا أكثر عرضة للإصابة بمرض العقدي ، كان PET / CT أكثر احتمالا للقيام بذلك من التصوير المقطعي المحوسب (EUS). كانت دقة وحساسية وخصوصية EUS لمرض N0 مقابل N + 55.4٪ و 42.6٪ و 75٪. كانت معظم الغدد الليمفاوية (82٪) أصغر من 6 مم ، مما يجعل التصور المباشر يمثل تحديًا مع تقنيات التصوير الحالية (ربما يكون السبب الرئيسي للتناقض بين التدريج الإشعاعي والمرضي).
تُعزى صور EUS الإيجابية الكاذبة إلى التهاب الصفاق ، في حين أن التدريج السلبي الكاذب غالبًا ما يكون بسبب الانتشار المجهري للورم الذي لا يمكن اكتشافه بواسطة EUS. تم العثور على Micrometastases في العقد الليمفاوية لأورام المريء المبكرة (ما يصل إلى 44٪ في دراسة واحدة ). بسبب القيود المفروضة على التكنولوجيا ، يخضع EUS لمعدلات كبيرة من الأمراض الإيجابية والسلبية الكاذبة ؛ ومع ذلك ، فإن EUS متبوعًا بـ EMR والتحليل التشريحي المرضي يظل معيار الرعاية لتحديد مراحل سرطان المريء المبكرة.
