الجراحة الوظيفية للجيوب الأنفية بالمنظار 1
أنكيت باتيل ، دكتوراه في الطب
مقدمة في جراحة الجيوب الأنفية التنظيرية
شهد علم الأنف وجراحة الجيوب الأنفية توسعًا هائلاً منذ خطابات Messerklinger و Wigand في أواخر السبعينيات. إن تطورات التصوير ، وزيادة فهم التشريح والفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الجيوب الأنفية المزمن ، والجراحة الموجهة بالصور قد سمحت للجراحين بأداء إجراءات أكثر تعقيدًا مع زيادة الأمان.
تم الإبلاغ عن نتائج بارزة قصيرة وطويلة الأجل في الأدبيات. أفاد سينيور وآخرون أن الأعراض تحسنت في 66 من 72 (91.6٪) مريضًا بعد جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار ، مع متوسط وقت متابعة 7.8 سنوات. بالإضافة إلى ذلك ، تؤثر جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار بشكل كبير على جودة الحياة ؛ أبلغ دام وآخرون عن تحسن في نوعية الحياة لـ 85٪ من المرضى ، بمتوسط وقت متابعة 31.7 شهرًا.
على الرغم من أن جراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار هي الطريقة الأساسية المستخدمة اليوم للعلاج الجراحي لالتهاب الجيوب الأنفية المزمن ، إلا أن الأساليب الخارجية العريقة لا تزال تلعب دورًا. لذلك ، فإن الإلمام بالمناهج التنظيرية والخارجية ، جنبًا إلى جنب مع الفهم الدقيق للتشريح ، يضمن رعاية ونتائج مثالية للمرضى.
من البدائل التي تم تطويرها مؤخرًا لجراحة الجيوب الأنفية الوظيفية بالمنظار هو رأب الجيوب بالبالون ، حيث تستخدم هذه التقنية القسطرة البالونية لتوسيع الفوهة الطبيعية للفك العلوي والجبهي والتوتدي دون إزالة العظام أو الأنسجة الرخوة. تظهر التقارير تحسنًا مستمرًا في أعراض المريض وانفتاح الجيوب الأنفية. ستحدد الدراسة الإضافية والنتائج طويلة المدى باستخدام هذه التقنية دورها في جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار.
مؤشرات لجراحة الجيوب الأنفية بالمنظار
يتم إجراء جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار بشكل شائع في حالات أمراض الجيوب الأنفية الالتهابية والمعدية. المؤشرات الأكثر شيوعًا لجراحة الجيوب الأنفية بالمنظار هي كما يلي:
· التهاب الجيوب الأنفية المزمن حراري للعلاج الطبي
· التهاب الجيوب الأنفية المتكرر
· داء السلائل الأنفية
· الاورام الحميدة Antrochoanal
· الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية
· استئصال الأورام المختارة
· إغلاق تسرب السائل الدماغي النخاعي
· تخفيف ضغط الحجاج (على سبيل المثال ، اعتلال العين في جريفز)
· تخفيف ضغط العصب البصري
· فغر كيس الدمع (DCR)
· إصلاح رتق الشونة
· إزالة الجسم الغريب
· السيطرة على الرعاف
عادةً ما تكون جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار محجوزة للمرضى الذين يعانون من التهاب الجيوب الأنفية الموثق ، بناءً على التاريخ الشامل والفحص البدني الكامل ، بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب إذا كان ذلك مناسبًا ، والذين فشل العلاج الطبي المناسب لديهم.
قد يكون العلاج الطبي وحده غير كافٍ لعلاج داء السلائل الأنفي. وجد Aukema et al أنه على الرغم من 12 أسبوعًا من العلاج بقطرات الأنف بروبيونات فلوتيكاسون قللت من الحاجة إلى جراحة الجيوب الأنفية في المرضى الذين يعانون من داء السلائل الأنفي والتهاب الجيوب الأنفية المزمن ، إلا أن 14 من 27 مريضًا ما زالوا بحاجة إلى الجراحة. وبالمثل ، تتطلب الأورام الحميدة المضادة للقناة إزالة جراحية.
الجماهير الأنفية
على نحو متزايد ، تتم إزالة الأورام والكتل الأنفية بالتنظير الداخلي. إزالة الورم الحليمي المقلوب بالمنظار أمر مثير للجدل. يمكن إجراء الجراحة بالمنظار للآفات المحدودة التي يمكن فيها الحصول على التحكم النهائي والهوامش بالتنظير الداخلي ؛ يمكن توقع هذا الظرف قبل الجراحة عن طريق التنظير والتصوير الأنفي.
يجب التعامل مع الآفات الأكثر انتشارًا من الخارج ؛ يمكن استخدام طريقة بضع الأنف الجانبي أو طريقة إزالة الحنجرة من منتصف الوجه لإزالة الورم الكتلي. مزيد من البحث مع المراقبة طويلة المدى في هذا المجال سيحدد بشكل أفضل العلاج الأمثل لهؤلاء المرضى.
تسرب السائل النخاعي
يمكن إدارة تسرب السائل النخاعي المرتبط بسيلان السائل النخاعي بالتنظير الداخلي. تم الإبلاغ عن معدلات نجاح 80 ٪ في الأدبيات مع محاولات التنظير الداخلي الأولية ؛ تزيد معدلات النجاح إلى 90٪ إذا تم تضمين عمليات الإغلاق بالمنظار المراجعة.
مع الإصلاح بالمنظار لتسريبات السائل الدماغي النخاعي ، يمكن تجنب الأساليب الخارجية الأكثر شمولاً للجراحة العصبية عبر حج القحف. في بعض البيئات السريرية ، يتم إصلاح القيلة الدماغية الداخلية عن طريق المناظير.
إجراءات طب العيون
يمكن أيضًا تطبيق مناهج التنظير الداخلي لإجراءات العيون ، بما في ذلك تخفيف ضغط الحجاج ، و DCR بالمنظار ، وتخفيف ضغط العصب البصري لاعتلال العصب البصري غير المباشر الرضحي. تقليديا ، تم تنفيذ هذه الإجراءات من خلال مناهج خارجية ، ولكن مع زيادة الخبرة السريرية في تقنيات التنظير الداخلي للأنف ، يتم إجراؤها الآن بالتنظير الداخلي. يجب فقط على الجراحين الحاصلين على تدريب مكثف وخبرة في تقنيات التنظير الداخلي تنفيذ هذه الإجراءات.
موانع لجراحة الجيوب الأنفية بالمنظار
قد لا تستجيب بعض حالات الجيوب الأنفية بالكامل للعلاج بالمنظار ؛ وتشمل هذه المضاعفات داخل الحجاج لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد ، مثل الخراج المداري أو التهاب العظم والنقي الجبهي مع ورم بوتس المنتفخ. قد يكون النهج المفتوح ، مع أو بدون مساعدة إضافية بالمنظار ، هو الأفضل في هذه الحالات. تساعد المراجعة الدقيقة للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) في توجيه الجراح.
بعد إخفاقين في إدارة تسرب السائل النخاعي المرتبط بسيلان السائل النخاعي بالتنظير الداخلي ، يجب إحالة المرضى إلى جراح أعصاب لإغلاقه باستخدام نهج جراحة الأعصاب. وبالمثل ، بعد الفشل في إدارة مرض الجيوب الأنفية الجبهي بالمنظار ، ينبغي النظر في الأساليب المفتوحة.
التقييم السريري
إن حجر الزاوية في التشخيص الدقيق وعلاج التهاب الجيوب الأنفية المزمن هو التاريخ الشامل والفحص البدني الكامل ، بما في ذلك التنظير الداخلي للأنف. لا ينبغي التفكير في الجراحة ما لم يحدد التقييم بوضوح أن التهاب الجيوب الأنفية المزمن هو سبب كوكبة الأعراض لدى المريض.
يجب أن يوضح التاريخ تواتر العدوى ونوع ومدة الأعراض والاستجابة للعلاج الطبي. عادة ما يبلغ المرضى الذين يعانون من أعراض مزمنة أو متكررة عن الأعراض التالية:
· إحتقان بالأنف
· تصريف صديدي
· التنقيط الأنفي الخلفي
· ضغط في الوجه وصداع
· نقص حاسة الشم أو فقدان حاسة الشم
· انسداد الأنف
ومع ذلك ، يمكن أن تحاكي الحالات الأخرى التهاب الجيوب الأنفية المزمن ، مما يتسبب في واحد أو أكثر من الأعراض المذكورة أعلاه. لذلك ، فإن استبعاد المسببات الأخرى لأعراض المريض أمر حتمي. على سبيل المثال ، قد يعاني المرضى المصابون بالتهاب الأنف التحسسي من مشاكل مماثلة ، مثل العطس ، ودموع العيون ، وحكة العين ، واحتقان الأنف ، والتنقيط الأنفي الخلفي. إذا كانت مشكلة المريض الوحيدة هي التهاب الأنف التحسسي ، فإن جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار ليست الحل ، ويجب وصف العلاج الطبي المناسب.
يعد الفحص البدني مساعدًا ممتازًا لتاريخ المريض في تشخيص أو استبعاد التهاب الجيوب الأنفية المزمن. يجب إجراء فحص كامل للرأس والرقبة مع تنظير الأنف الأمامي. إذا كان هناك حاجة إلى مزيد من فحص الأنف ، فيجب إجراء منظار أنف كامل. يجب تقييم المريض للشروط التالية:
· الانحراف الحاجزي
· تضخم التوربينات
· الاورام الحميدة الأنفية
· مشاكل مجرى الهواء الأنفي ، بما في ذلك الانهيار الديناميكي للصمامات الداخلية أو الخارجية
· مركب العظم العظمي ، إذا كان مرئيًا
· تضخم غدي
قد يوفر قرع الجيوب الأنفية لإثارة الحنان معلومات إضافية ؛ ومع ذلك ، فهذه تقنية غير كاملة من حيث الحساسية والنوعية.
المرضى الذين لديهم نتائج مشبوهة في التاريخ والفحص البدني يجب أن يخضعوا لفحص التصوير المقطعي (CT). في المرضى الذين لديهم نتائج طبيعية في التصوير المقطعي المحوسب للجيوب الأنفية ولم يتغيروا في الأعراض بعد الخضوع للعلاج الطبي ، يُشتبه في تشخيص التهاب الجيوب الأنفية المزمن في أحسن الأحوال. لا ينبغي أن يُعرض على هؤلاء المرضى جراحة الجيوب الأنفية بالمنظار كعلاج لأعراضهم.
